Wird ein Familienmitglied zu einem Pflegefall, wirft das nicht nur für die Angehörigen, sondern auch für die Betroffenen selbst zahlreiche Fragen auf. Von der Feststellung des Pflegegrads über die Beantragung des Pflegegelds bis zur Finanzierung der Pflegekosten gibt es verschiedene Punkte zu bedenken.
Wer ist eigentlich pflegeversichert?
Es besteht eine Versicherungspflicht in der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung. Das heißt: Jeder ist in der Regel dort pflegeversichert, wo krankenversichert ist. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Familienversicherte sind mitversichert, ohne Beitrag dafür zu zahlen. Mitglieder der privaten Krankenversicherung müssen - genau wie gesetzlich Versicherte auch - eine private Pflegepflichtversicherung abschließen. Diese ist von den Leistungen her identisch mit der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Wann springt die Pflegeversicherung ein?
Wer Pflegeleistungen in Anspruch nehmen will, muss gesetzlich vorgeschriebene Kriterien erfüllen. Dabei sollen alle Pflegebedürftigen gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind unabhängig vom Alter. Die Definition der Pflegebedürftigkeit findet sich im Sozialgesetzbuch: Jeder, der länger als sechs Monate auf Hilfe bei der Bewältigung des Alltags angewiesen ist, erhält Unterstützung. Für eine kurzfristige Pflegebedürftigkeit etwa in Folge eines Unfalls gilt die Pflegeversicherung nicht.
Was leistet die Pflegeversicherung?
Grundsätzlich stehen den Bürgerinnen und Bürgern unterschiedliche Formen beziehungsweise Einrichtungen der Pflege und Betreuung zur Verfügung, schreibt das Bundesgesundheitsministerium. Für welche Möglichkeit sich die Betroffenen und ihre Angehörigen entscheiden, hängt zum einen von der Schwere der Pflegebedürftigkeit, zum anderen aber auch von den persönlichen Lebensumständen der Personen ab, die die Pflege übernehmen möchten.
Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen werden nach der Art der Leistung unterschieden. Sie reichen von ambulanten Pflegediensten und Einzelpflegekräften, die Pflegebedürftige und ihre Angehörigen bei der Pflege zu Hause unterstützen, über neue Wohnformen wie Pflege-Wohngemeinschaften oder Angebote von Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen bis zu einer umfassenden Versorgung und Betreuung in vollstationären Pflegeeinrichtungen.
Was sind die fünf Pflegegrade?
Fünf Pflegegrade ermöglichen es, Art und Schwere der jeweiligen Beeinträchtigungen unabhängig davon zu erfassen, ob diese körperlich, geistig oder psychisch bedingt sind. Die Pflegegrade und damit auch der Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung orientieren sich an der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
Die fünf Pflegegrade sind abgestuft: von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) bis zu schwersten Beeinträchtigungen, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5). Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn die erforderliche Gesamtpunktzahl nicht erreicht wird.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst, von anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und den Pflegegrad im Einzelnen zu ermitteln. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den medizinischen Dienst von Medicproof. Zur Begutachtung kommt die jeweilige Gutachterin oder der jeweilige Gutachter ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung - es gibt keine unangekündigten Besuche. Zum Termin sollten idealerweise auch die Angehörigen oder Betreuer des zu untersuchenden Menschen, die diesen unterstützen, anwesend sein. Das Gespräch mit ihnen ergänzt das Bild der Gutachter davon, wie selbstständig die Antragstellerin oder der Antragsteller noch ist.
Wo und wie beantrage ich Pflegegeld?
Die zuständige Pflegekasse ist die Anlaufstelle für die Beantragung des Pflegegelds. Der Betroffene selbst oder eine von ihm schriftlich bevollmächtigte Person nimmt die Beantragung vor. Ein formloser Antrag, ein Anruf oder ein kurzes Anschreiben genügen. Wichtig ist eine unverzügliche Beantragung der Unterstützung, da Pflegegeld nicht rückwirkend gewährt wird. Jürgen Scheibe
Kriterien für die Pflegebegutachtung
Auf Grundlage des NEUEN BEGUTACHTUNGSASSESSMENTS (NBA) ermitteln Gutachter den Pflegegrad. Dabei prüfen die Experten sechs verschiedene Bereiche, die in unterschiedlicher Gewichtung in die Bewertung einfließen.
1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder the rapiebedingten Anforderungen und Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Insgesamt beinhaltet jedes Modul 16 einzelne Kriterien, die der Gutachter mit unterschiedlichen Punktzahlen bewertet. Aus der Gesamtpunktzahl und der Gewichtung der einzelnen Bereiche ergibt sich der Pflegegrad.
